Πληρωμές μόνο με ειδική εκκαθάριση και νέες διαδικασίες

0

Αλλαγές στη δομή, την οργάνωση και τη λειτουργία του ΕΟΠΥΥ ανήγγειλε από την Πάτρα ο πρόεδρος του Οργανισμού Σωτήρης Μπερσίμης, κεντρικός ομιλητής στην εκδήλωση του ΕΟΠΥΥ που έθετε το ερώτημα: «Μπορούν να συμπορευτούν σήμερα Υγεία & Ανάπτυξη στη χώρα και στη Δυτική Ελλάδα;» και πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο του 4ου FORUM Υγείας. Στον ανοικτό διάλογο συμμετείχαν ο αντιπρόεδρος του ΕΟΠΥΥ Παναγιώτης Γεωργακόπουλος,  η Σοφία Κλάδη προϊσταμένη του τμήματος χρηστών στη διεύθυνση πληροφορικής και ο Χρυσοβαλάντης Μενεγάκης, υπάλληλος Διεύθυνσης Φαρμάκου ΕΟΠΥΥ.

Ο Πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ παρουσίασε τα νέα εργαλεία με τα οποία θα λειτουργεί στο εξής ο ΕΟΠΥΥ, δίνοντας ιδιαίτερη βαρύτητα στην τεκμηρίωση των αποφάσεων, στον ανορθολογισμό των δαπανών, αλλά και στην εκκαθάριση που από το 2016 θα προηγείται των πληρωμών των παρόχων υγείας.  Ωστόσο δέχτηκε τα πυρά των ελευθέρων επαγγελματικών γιατρών για την καθυστέρηση στις πληρωμές, το claw back και το rebate που εφαρμόζει ο Οργανισμός.

Ειδικότερα,  για το 2016 οι πληρωμές γίνονται μετά από ειδική εκκαθάριση. Απαντώντας στις πιεστικές ερωτήσεις των γιατρών, οι οποίοι έφτασε Ιούνιος και δεν είχαν πάρει ούτε ευρώ  για το 2016, η ηγεσία του ΕΟΠΥΥ ανακοίνωσε από την Πάτρα την έναρξη των πληρωμών προς 1000 φυσιοθεραπευτές και 1500 γιατρούς, ενώ έχουν ενταλματοποιηθεί οι πληρωμές για άλλους 3800 παρόχους υγείας, 500 φυσιοθεραπευτές και έπονται εργαστήρια, κλινικές.

Οι γιατροί διαμαρτυρήθηκαν ιδιαίτερα για  το claw back και το rebate που εφαρμόζει ο Οργανισμός στις πληρωμές και ο κ. Μπερσίμης, υπήρξε κάθετος: «Αν θέλετε μη συμβληθείτε με τον ΕΟΠΥΥ δεν είναι απαραίτητο». Νωρίτερα μάλιστα είχε αποσαφηνίσει ότι έχει συγκροτηθεί ανεξάρτητη επιτροπή διαπραγμάτευσης η οποία διαπραγματεύεται με τους παρόχους υγείας τις νέες συμβάσεις που θα υπογραφούν. » Στόχος μας είναι να αλλάξουμε τη λειτουργία του και τις σχέσεις με τους παρόχους σε όλα τα επίπεδα» τόνισε.

Στην παρέμβασή της η πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Πάτρας ζήτησε να προστατευτούν οι τίμιοι γιατροί και να μην διασύρεται ένας ολόκληρος κλάδος για μεμονωμένες παραβατικές συμπεριφορές.  «Η  πλειοψηφία των γιατρών ασκεί το επάγγελμα με τίμιους τρόπους. Τον τίμιο συνάδελφο ο Οργανισμός θα πρέπει να τον έχει κορωνίδα. Να τον διασφαλίσει. Αυτό δεν το βλέπουμε» σχολίασε χαρακτηριστικά, επισημαίνοντας παράλληλα πως οι καθυστερήσεις στις πληρωμές λειτουργούν εξοντωτικά για τα ιατρεία.

» Όταν κάνουμε έλεγχο προστατεύουμε τον τίμιο. Χωρίς εκκαθάριση είναι όλοι ίδιοι» απάντησε ο Πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ και η κ. Μαστοράκου που τυγχάνει και πρόεδρος της , αποσαφήνισε:  «Δεν διαφωνούμε με τον έλεγχο.  Υιοθετείται όμως ένα σύστημα το οποίο είναι  οριζόντιο. Αξιώνουμε να βρείτε τις σοβαρές και ομαδικές παραβατικότητες και να μην κάνετε την περιπτωσιολογία σημαία».

Με βάση τα στοιχεία που παρουσίασε ο κ. Μπερσίμης, τα οποία βασίζονται στις εκκαθαρίσεις που έγιναν για τους 1500 γιατρούς, που συνολικά αντιστοιχούν οι πληρωμές στο  ποσό 4 εκατ ευρώ,  περικόπηκαν μόλις  15.000€ και ως εκ τούτου αποδέτηκε ότι η παραβατικότητα στον ιατρικό χώρο, δεν είναι υψηλή.

Ιδιαίτερη αναφορά έγινε στη δυνατότητα των γιατρών να υποβάλλουν ενστάσεις στην περίπτωση που δεν συμφωνούν με το αποτέλεσμα της εκκαθάρισης. Η ηγεσία του ΕΟΠΥΥ διασαφήνισε   ότι οι γιατροί έχουν το δικαίωμα , αλλά  σε αυτήν περίπτωση ξεκινά μια άλλη διαδικασία με εκκαθάριση 100% των λογαριασμών των παρόχων.  Οι διαμαρτυρίες όμως συνεχίστηκαν, καθώς  όπως αποσαφήνισαν οι γιατροί όταν υπάρχει περικοπή με υπηρεσιακό έγγραφο για μη νόμιμη συνταγογράφηση δεν υπάρχει δυνατότητα για ένσταση, ακόμη κι αν πρόκειται για μια εντελώς τυπική παράλειψη.

Η κ. Μαστοράκου ζήτησε να λαμβάνεται υπ’ όψη η επιβίωση των γιατρών του ΕΟΠΥΥ και να μην συνεχιστεί  στάση πληρωμών, δεδομένου ότι στο εξής αυξάνεται η φορολογητέα ύλη, γεγονός που να επιβαρύνει σημαντικά τον κλάδο.

Σύμφωνα με τον κ. Μπερσίμη, γίνεται προσπάθεια για  ομαλή ροή χρημάτων στον ΕΟΠΥΥ  από τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης και την κρατική χρηματοδότηση, με κεντρική κατεύθυνση πως θα υποστηριχτεί αποτελεσματικότερα το εθνικό σύστημα υγείας.

Στις παρατηρήσεις γιατρών ότι γίνονται βιαστικές κινήσεις που οδηγούν σε παρενέργειες, τις οποίες εισπράττουν οι ασφαλισμένοι, ο Πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ, υπήρξε κάθετος: «Ο κύβος ερρίφθη. Προτιμάμε να βιαζόμαστε και να  κάνουμε λάθη, παρά να περιμένουμε. Η λογική μας είναι να κάνουμε πράγματα οργανωμένα και γρήγορα. Με αυτόν τον τρόπο μειώνουμε τα προβλήματα, αλλά δεν τα εξαλείφουμε», παραδέχτηκε.

Σε άλλο σημείο του ανοικτού διαλόγου ερωτηθείς σχετικά με την υπερσυνταγογράφηση φαρμάκων και την ενδεχόμενη σπατάλη, ο κ. Μπερσίμης είπε: «Στο λογισμικό που γίνεται ο έλεγχος για τη φαρμακευτική δαπάνη από το rebate,  αναπτύσσεται σύστημα που θα κάνει ακριβή υπολογισμό των ποσοτήτων και θα τη συνδέει με την αγωγή, ώστε να μειωθεί το ύψος της σπατάλης» και σε άλλο σημείο της τοποθέτησής του, τόνισε:   «Ορίζουμε διαδικασίες που δεν υπήρχαν».

Νέα εργαλεία

Ο κ. Μπερσίμης αναφέρθηκε στα «νέα εργαλεία» που χρησιμοποίει ο ΕΟΠΥΥ στο πλαίσιο της αναδιοργάνωσής του, που είναι μεταξύ άλλων τα εξής:

– Επιτροπή διαπραγμάτευσης που συζητά  με τους παρόχους χρησιμοποιώντας ως εργαλείο και το παρελθόν. Έχοντας αναλύσει τα δεδομένα, τις δαπάνες και τα κόκκινα σημεία προχωρούν στη πορεία της  διαπραγμάτευσης και σε νέες συμβάσεις .

– Νέος  κανονισμός υγείας. «Θέλουμε να διασφαλίζει την ισότιμη και καθολική πρόσβαση σε όλους τους πολίτες στις διαθέσιμες παροχές υγείας» ανέφερε

– Αξιολόγηση της τεχνολογίας υγείας , με την επιλογή των καταλληλότερων μέσων  που δίνουν μεγαλύτερη αξία για τα χρήματα που υπάρχουν διαθέσιμα

-Ορθή συνταγογραφική πρακτική σε συνεργασία με τις κοινωνικές επιτροπές που υπάρχουν  στον Οργανισμό, αλλά και τον Πανελλήνιο Φαρμακευτικό Σύλλογο. «Έτσι θα μπορέσουμε να επιτύχουμε εξορθολογισμό δαπανών, να  διανέμουμε τους πόρους, να καλύψουμε περισσότερους ασθενείς και ανάγκες με καλύτερη ποιότητα» κατέληξε.

Σ. Μπερσίμης και Π. Γεωργακόπουλος ανέλυσαν το νέο πλαίσιο λειτουργίας για μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα

Ο ΕΟΠΥΥ στην εποχή της στοχευμένης ανάλυσης και του εξορθολογισμού των δαπανών

Το προφίλ του ΕΟΠΥΥ παρουσίασε ο Παναγιώτης Γεωργακόπουλος, αντιπρόεδρος του Οργανισμού. Ο φορέας παροχής υπηρεσιών υγείας διαθέτει κλειστό προϋπολογισμό 5,6 δις, έχει 103 σημεία εξυπηρέτησης, καλύπτει  10 εκατ ασφαλισμένοι, έχει  22.000 συμβεβλημένους παρόχους και  χιλιάδες υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένων των συμβάσεων που υπογράφτηκαν με  τις περιφερειακές  ΥΠΕ.

«Κληθήκαμε να διοικήσουμε έναν οργανισμό που δημιουργήθηκε από τους κλάδους υγείας των παλιών ταμείων, αλλά οι παλιές πρακτικές και νοοτροπίες δεν έχουν αλλάξει. Βρήκαμε έναν οργανισμό που έχει πολλά υστερήματα» περιέγραψε ο κ. Γεωργακόπουλος και συνέχισε: «Διαπιστώσαμε ότι για να μπορέσει ο Οργανισμός να προχωρήσει έπρεπε να αλλάξει η νομοθεσία, όπως κι έγινε, προκειμένου να αρχίσει σιγά – σιγά να εκσυγχρονίζεται. Ως νέα διοίκηση πρέπει να είμαστε διεκδικητικοί. Αυτό που πέτυχε ο Οργανισμός τους τελευταίους πέντε μήνες θα πρέπει να αναγνωριστεί από τους παρόχους. Ο νέος τρόπος εκκαθάρισης είναι ένα βήμα που έγινε είναι τα σταματήσει αυτή η αθλιοτητα που υπήρχε με τις κούτες. Οι εργαζόμενοι έτρωγαν τη σκόνη και τη βρωμιά».

Σε σχέση με τους παρόχους υγείας πρόσθεσε: «Στην παρούσα φάση είμαστε διαπαγμάτευσης με τους παρόχους υγείας, γιατί ουδέποτε μέχρι σήμερα ο ΕΟΠΥΥ είχε κάνει νέες συμβάσεις. Κληρονόμησε όλες τις συμβάσεις και αμαρτίες των παλιών ταμείων. Αποτελεσματικές παροχές μπορεί να υπάρξουν και χωρίς περικοπές. Αν εξορθολογίσουμε τη συμπεριφορά των παρόχων, να γίνει ανακατανομή και αναδιανομή των πόρων με περιστολή των άσκοπων δαπανών, να εξασφαλίσουμε σταθερή ροή χρηματοδότηση από το κράτος να μπορούμε κι εμείς να έχουμε ένα σταθερό ρυθμό πληρωμών»

Στόχος, όπως είπε είναι ο  ΕΟΠΥΥ να καταστεί φορέας ισότιμων, ενιαίων και εύκολα προσβάσιμων υπηρεσιών υγείας . Γι αυτό είναι η πρώτη φορά που ο Οργανισμός προχώρησε σε σύμβαση με τις υγειονομικές υπηρεσίες για τις δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και τα κέντρα υγείας.

Ο κ. Γεωργακόπουλος, παρατήρησε ακόμη πως η κατανομή των δομών είναι άναρχη κι έρχεται από το παρελθόν. Επίσης,  στις νέες τεχνολογίες το κράτος υστερεί στην επένδυση και υπερτερούν οι ιδιώτες. Υπήρξε σκόπιμα προσανατολισμός να αναπτυχθούν οι εγκαταστάσεις με νέες τεχνολογίες στο χώρο της υγείας στον ιδιωτικό τομέα και το δημόσιο

Συμπερασματικά ανέφερε: «Η συγκρότηση του ΕΟΠΥΥ το 2012 αποτέλεσε τη σημαντικότερη ίσως απόπειρα μεταρρύθμισης στην κοινωνική ασφάλιση και περίθαλψης, η οποία όμως έγινε σε περίοδο επιτήρησης που οδηγεί σε χρηματοδοτική εμπλοκή  της κοινωνικής πολιτικής. Η ύφεση και η ανεργία επηρεάζει την υγεία των πολιτών και το υγειονομικό  σύστημα, ένα σύστημα όμως, που εδώ και χρόνια ψάχνεται γιατί είχε διαπιστώσει το ίδιο ότι ήταν ανέτοιμο να αντιμετωπίσει τη γήρανση του πληθυσμού και σήμερα τα συνεπακόλουθα της κρίσης. Ο ΕΟΠΥΥ είναι ανάλογο ενός μεγάλο κρατικού ασφαλιστικού οργανισμού. Ως αγοραστής υπηρεσιών υγείας αξιολογεί, επιλέγει, αποφασίζει, προφέρει και αποζημιώνει με βασικά κριτήρια την ιατρική αποτελεσματικότητα, την οικονομική αποδοτικότητα και την κοινωνική ισότητα».

Στις προσπάθειες του ΕΟΠΥΥ να  αντλήσει  νέους πόρους, εκτός  από τα διαθέσιμα δεδομένα αναφέρθηκε διεξοδικά ο πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ Σωτήρης Μπερσίμης, κάτι που αναμένεται να επιτευχθεί, όπως άφησε να εννοηθεί» από τη διάθεση των βάσεων δεδομένων του Οργανισμού. «Αυτή τη στιγμή υπάρχει ένα μεγάλο μπάτζετ  στη διεθνή ερευνητική κοινότητα με στόχο την έρευνα στη βάση ιατρικών δεδομένων. Αν μπορέσουμε να αντλήσουμε ένα κομμάτι, τότε σίγουρα ο Οργανισμός θα έχει σημαντικό βαθμό ελευθερίας και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα» είπε.

Καθώς πάντως διατυπώθηκαν ενστάσεις σε σχέση με τη διάθεση των στοιχείων ο κ. Μπερσίμης, απάντησε ότι υπάρχει δυνατότητα συνεργασίας με ερευνητικούς οργανισμούς και πανεπιστήμια όχι μόνο στην Ελλάδα, αλλά και σε όλο τον κόσμο. «Δεν συζητάμε να δώσουμε, αλλά να μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα διαθέσιμα δεδομένα» εξήγησε.

Για τις οργανωτικές μεταβολές και τις αλλαγές που θα ισχύσουν στον ΕΟΠΥΥ ο ίδιος συνέχισε:

Προχωράμε στον ανορθολογισμό των δαπανών. Αυτό είναι κάτι που απαιτεί ένα μεγάλο αριθμό από διαρθρωτικές αλλαγές, τις οποίες και δρομολογούμε. Στο εξής θέλουμε να δουλεύουμε και να λαμβάνουμε αποφάσεις χρησιμοποιώντας τα δεδομένα του οργανισμού. Έχουμε δεδομένα τα οποία και πρέπει να αξιοποιήσουμε προκειμένου να επιτύχουμε την εξορθολογικότερη διαχείριση των πόρων και να έχουμε τον έλεγχο του κόστους των προσφερόμενων υπηρεσιών. Αξιολογούμε τα δεδομένα, προκειμένου να εξορθολογήσουμε τις δαπάνες μας . Στο πλαίσιο αυτό άνθρωπος αντιμετωπίζεται ως μηχανισμός που παράγει δεδομένα και μπορεί να βοηθήσει ώστε να κάνουμε  στοχευόμενη πολιτική υγείας. Το κομμάτι αυτό συνδέεται με την έρευνα που αναπτύσσει νέα φάρμακα, νέες ιατρικές τεχνικές».

Σε ερώτημα που δέχθηκε σχετικά με τη στοχαστική ανάλυση, ο κ. Μπερσίμης απάντησε πως  χρησιμοποιείται σε όλους τους ασφαλιστικούς οργανισμούς στον κόσμο είτε ιδιωτικούς, είτε δημόσιους και πρόσθεσε: «Όταν παραλάβαμε τον Οργανισμό έκανε πολιτική με απόψεις και γνώμες, σήμερα όμως θέλουμε να τεκμηριώνουμε κάθε φορά αυτό που κάναμε. Χρησιμοποιούμε τις Η ανάλυση δεν θα κάνει ποτέ λάθος. Η ερμηνεία μπορεί να κάνει λάθος γι αυτό την κάνουμε προσεκτικά».

Η πληροφορική στην υγεία

Για την πληροφορική στον τομέα της υγείας μίλησε η Σοφία Κλάδη προϊσταμένη του τμήματος χρηστών στη διεύθυνση πληροφορικής.  Περιέγραψε την αρχιτεκτονική του πληροφοριακού συστήματος του ΕΟΠΥΥ και αναφέρθηκε σε ηλεκτρονικές υπηρεσίες, τις οποίες  όποιος τις χρησιμοποιεί θα πρέπει να πιστοποιηθεί

Από τις πιο διαδεδομένες είναι οι διαθέσιμες επισκέψεις του συμβεβλημένου με τον ΕΟΠΥΥ γιατρού κι αυτό δεν αφορά μόνο την περιοχή του ασφαλισμένου, αλλά σε οποιαδήποτε περιοχή μπορεί απ’ όπου μπορεί να λάβει ιατρικές υπηρεσίες.

Παρουσίασε επίσης τον ασφαλιστικό φάκελο, χαρακτηρίζοντας τον «εργαλείο στα χέρια του ασφαλισμένου». Ο χρήστης είναι ταυτοποιημένος κι  έχει πρόσβαση  με προσωπικούς κωδικούς. Τα οφέλη για τον ασφαλισμένο είναι:

Στοιχεία σε πραγματικό χρόνο (real time)

Δυνατότητα πρόσβασης στον προσωπικό του Φάκελο Ασφάλισης Υγείας και επομένως θα γίνεται «αυτοέλεγχος» για τυχόν χρεώσεις, για υπηρεσίες που δεν έχουν πραγματοποιηθεί

Στοιχεία σε πραγματικό χρόνο (real time)

Πλήρη στοιχεία ασφαλιστικού φακέλου ασθενούς

Δυνατότητα ελέγχου της εφαρμογής των κατευθυντήριων οδηγιών και των ιατρικών πρωτοκόλλων

Επιδημιολογικά στοιχεία ανά περιοχή

Δυνατότητα σχεδιασμού της ΠΦΥ & ΔΦΥ ανά περιοχή ανάλογα με τις ανάγκες.

Δυνατότητα στατιστικών δεδομένων παροχών με σχέση όγκου – κόστους

Ανά πάσα στιγμή ο ασφαλισμένος γνωρίζει ποιος έχει προσπελάσει το φάκελό του. Ο γιατρός θα μπορεί να μπει στον ασφαλιστικό φάκελο, εφόσον ο ασφαλισμένος δώσει την εξουσιοδότηση.

Στο  κεντρικό ερώτημα : Μπορούν να συμπορευτούν σήμερα Υγεία και ανάπτυξη στη χώρα ; η κ. Κλαδη απάντησε: «Αποτελεί αναγκαία συνθήκη η εφαρμογή της τεχνολογίας για αποτελεσματική παροχή υπηρεσιών υγείας».

Ο  Χρυσοβαλάντης Μενεγάκης, υπάλληλος Διεύθυνσης Φαρμάκου ΕΟΠΥΥ αναφέρθηκε στην πολιτική που εφαρμόζει ο Οργανισμός σε σχέση με τα φάρμα, τονίζοντας μεταξύ άλλων ότι  «ρυθμίζει τον τρόπο διάθεσης φαρμάκων και τις τιμές των φαρμάκων»

Σύμφωνα με τα στοιχεία που παρουσίασε, από τα συνταγογραφούμενα , σε όγκο τα γενόσημα ήταν στο 25% .  Σε περίπου 24.000 ανέργους εκτελέστηκαν 40.000 για μια δαπάνη για τον ΕΟΠΥΥ ύψους  1.200.000 ευρώ.

Ο κ. Μενεγάκης αναφέρθηκε και στα Μητρώα ασθενών,  καινοτομία -όπως είπε – στο χώρο της κοινωνικής ασφάλισης.  Ξεκίνησε η εφαρμογή τους στις  19/9/15 με την  ηπατίτιδα C. H τήρησή τους είναι  απαίτηση ώστε ασφαλισμένοι που πάσχουν από τέτοιες παθήσεις να έχουν πρόσβαση σε ιδιαίτερα ακριβά φάρμακα.  Χρησιμεύουν επίσης και σε μια άλλη λειτουργία:  «Να δούμε την κλινική αποτελεσματικότητα  τους διαφόρους κινδύνους από τις θεραπείες και να αξιολογήσουμε  εντελώς στοχευμένα  την κατανομή των δαπανών».

Μια άλλη καινοτομία που προωθείται είναι η  πρόσβαση στην ενσωμάτωση αυτόματων κανόνων για τα σκευάσματα που έχουν μεγάλη συμμετοχή στη φαρμακευτική δαπάνη. ΘΑ εμφανίζεται ένα αναδυόμενο παράθυρο κατά τη συνταγογράφηση με πληροφορίες που  είτε αφορούν την ένδειξη, είτε τις παρενέργειες, με στόχο τη  συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία για καλύτερη αποτελεσματικότητα. Επίσης θα αναφέρονται πληροφορίες όταν υπάρχουν σημαντικές απαιτήσεις εξετάσεων πριν τη λήψη τους,  υποδείξεις για συνταγόγραφηση από άλλο γιατρό, σοβαρές παρενέργειες, ειδικές απαιτήσεις αποζημίωσης και αλληλεπιδράσεις άλλων φαρμάκων.

Leave A Reply